Interatividade entre Psicologia e Medicina Comportamental e Cognitiva

Pronunciamento da Associação Brasileira de

Psicologia e Medicina Comportamental (ABPMC)

 

 

São Paulo, 29 de Fevereiro de 2012

 

Interatividade entre Psicologia e Medicina

Comportamental e Cognitiva

Giovana Del Prette – vice-presidente

Claudia Kami Bastos Oshiro – presidente

Fátima Miglioli Tomé – 1ª tesoureira

Elaine Cristina Catão – 2ª tesoureira

Ariene Coelho Souza – 1ª secretária

Giovana Veloso Munhoz da Rocha – 2ª secretária

 

No dia 08 de Fevereiro de 2012, o Ato Médico foi aprovado pela Comissão de Constituição, Justiça e Cidadania do Senado, seguindo agora para análise pela Comissão de Educação. No dia seguinte, uma reportagem publicada no Estado de São Paulo e intitulada “Atuação de profissionais da saúde é ampliada em votação no Senado” (Formenti & Bassette, 2012) discorreu a respeito da aprovação do projeto do Ato Médico, destacando suas recentes reformulações. Em sua atual versão, o projeto define as atividades da profissão do médico e retira pontos dúbios quanto à suposta exclusividade destes sobre diagnóstico psicológico. A esse respeito, a matéria do Estadão destacou uma afirmativa do Presidente do Conselho Federal de Medicina, o Dr. Roberto Luiz D´Avila, sobre a Psicologia, respondendo a uma pergunta sobre a (im)possibilidade de psicólogos realizarem diagnósticos como o de depressão. Sua resposta, transcrita a seguir, reascendeu e intensificou a polêmica em torno do projeto de lei:

(…)Como tratarão neuroses, esquizofrenia? Só com papo e conversa? De jeito nenhum. Essas doenças são causadas por deficiências bioquímicas, e os pacientes precisam de medicamentos.

Se o Ato Médico já vinha mobilizando movimentos políticos de diversas áreas da saúde, a frase do Dr. D’Avila levou profissionais e militantes da Psicologia a uma postura crítica ainda mais intensificada. Enquanto associação representante de um campo tanto da Psicologia quanto daMedicina Comportamental e Cognitiva, vimos por meio deste pronunciamento discorrer sobre duas importantes questões relacionadas a esta temática: 1) a divulgação da prática comportamental e cognitiva e 2) o posicionamento da psicologia comportamental e cognitiva sobre o Ato Médico.

 

1)   A divulgação da prática comportamental e cognitiva

A afirmativa do presidente do Conselho Federal de Medicina, Dr. Roberto D’Ávila, parece representar uma das formas pelas quais a Psicologia é interpretada por outros profissionais da área da saúde. D’Avila demonstra reconhecer a existência de duas formas de tratamento ao paciente – a psicoterápica e a biológica (dentre elas, a principal sendo a medicamentosa) – e parece afirmar que a primeira é insuficiente para o tratamento do paciente, evidenciado pela expressão: “só papo e conversa? De jeito nenhum”. Descontando-se o tom enfático, é sabido que a combinação de psicoterapia a tratamento farmacológico pode ser mais eficaz no tratamento de diversos transtornos (e.g. Eddy, Dutra, Bradley & Westen, 2004, Minelli, Zambello & Vaona, 2011). A forma como foi dito, contudo, pareceu desconsiderar o papel da prática psicológica, motivo pelo qual a frase tem sido rechaçada em manifestações em redes sociais virtuais.

A literatura é bastante consensual indicando que fazer psicoterapia é significativamente melhor do que não fazê-la ou do que placebos (Garske & Lynn, 1985, Stiles, 1999, APA, 2005; Seligman, 1995), que algumas psicoterapias têm maior efetividade para determinados transtornos (Luborsky, Singer & Luborsky, 1975, Chambless & Ollendick, 2001, Chambless, 2002) e quais variáveis de processo seriam responsáveis por tal efetividade (Greenberg, 1999; Kazdin, 1999; 2001; Kazdin & Nock, 2003, Greenberg & Pinsof, 1986; Weizs, Weiss, Alicke & Klotz, 1987, Russel & Trull, 1986). Deste ponto em diante, contudo, estaremos nos referindo especificamente à psicoterapia comportamental e à cognitiva, sendo estas as práticas dos profissionais que representamos. Nesse sentido, a fala do Dr. D’Avila nos traz grave preocupação, em um contexto no qual muita pesquisa tem sido feita em nossas abordagens (e.g. Perez-Alvares & Montes, 2001, Kanter et al, 2006, Oshiro, 2011) com o objetivo último de se identificar as melhores formas de produzir alívio de sofrimento e melhora da saúde das pessoas.

Nos preocupamos com o quão pouco difundido tem sido o conhecimento sobre a psicoterapia baseada em evidências e construída sobre bases teóricas de uma ciência natural do comportamento. Nosso trabalho (pesquisas, teoria e prática) ainda tem alcance limitado tanto para a comunidade médica, especificamente de psiquiatria, como para outras áreas da saúde e para o público leigo. Dentro da própria psicologia, profissionais de outras abordagens não têm clareza do que fazemos. O conhecimento sobre a nossa prática ainda é baseado em estereótipos, como podemos ver, por exemplo, na matéria “Terapia Funciona?” da Super Interessante de 2008, analisada por Del Prette (2008) e no texto de Diogo Mainardi publicado na Revista Veja em 2010, já discutido pela ABPMC (2010).

Em suma, o ponto aqui é que a frase do cardiologista Dr. D’Avila parece consequência de um problema maior – de divulgação de nossa prática – do qual também somos responsáveis e, por isso mesmo, sobre o qual não é útil culpabilizar a opinião de um único indivíduo nem acirrar diferenças entre duas classes de profissionais que têm o objetos de estudo que se sobrepõem e o mesmo objetivo de cuidado à saúde humana. Esta responsabilidade de divulgação deve ser encarada em seus diversos níveis, sobre os quais devemos redobrar nossos esforços. Dentre estes esforços, queremos destacar aqui o ensino de qualidade nas instituições de ensino de graduação e pós, a prestação de serviços com ética e qualidade, o uso de dados de pesquisa em nossa prática, a interlocução com outras áreas e com o público leigo, a inserção na mídia, o compromisso com pesquisar e publicar resultados de pesquisa.

Doenças, bases genéticas e deficiências bioquímicas compõem parte da explicação dos problemas dos pacientes. Variáveis ambientais (ontogênese e contexto sóciocultural) compõem outra parte. Certamente, isto é ponto pacífico tanto para a literatura em periódicos da área médica quanto da área da psicologia comportamental e cognitiva. Nesse sentido, intervenções medicamentosas propõem uma mudança de dentro para fora, a partir da alteração no funcionamento neuroquímico do indivíduo. Psicoterapia, da forma como aqui a entendemos, propõe uma mudança de fora para dentro, via alteração de comportamento.

Apesar dessa diferença, em última instância nosso objeto de estudo e intervenção permanece o mesmo: o comportamento humano (ações, sentimentos, sensações, pensamentos) . São as alterações específicas neste comportamento que caracterizam as classificações da psicopatologia. As intervenções psiquiátricas agem sobre a química cerebral, mudando o comportamento das pessoas. E as intervenções psicoterápicas também alteram a química cerebral, como muitos estudos atuais têm demonstrado (Teichera, Anderson & Polcaria, 2011, Paquete et. al, 2003, Sharpley, 2010).

Fenômenos cerebrais e comportamentais se traduzem um no outro – forma de proposta de um monismo fisicalista. As bases filosóficas e científicas da Análise do Comportamento aproximam a psicologia e a medicina comportamental e cognitiva. Nossa posição se aproxima do Integracionismo psiquiátrico, proposto por Erik Kandel, psiquiatra neurocientista ganhador do prêmio Nobel de Fisiologia/Medicina no ano 2000. Qualquer semelhança com proposições skinnerianas não é mera coincidência:

A sinergia entre a análise do comportamento, neurociência e modelos animais para desordens psiquiátrias tem grande potencial para alcançar uma compreensão mais profunda do comportamento e seus mecanismos neurobiológicos, bem como para levar a avanços no diagnóstico e no tratamento no setting clínico . . . afirmamos que a época de xiitismo entre psiquiatria clínica e análise do comportamento deve se encerrar. (Ward, Simpson, Kandel, & Balsam, 2011, p. 149)

 

2) Uma posição em relação ao Ato Médico

As críticas à fala de D’Davila e ao Ato Médico parecem misturar duas questões que se sobrepõem mas são distintas, e um de nossos objetivos é tratá-las separadamente. Uma delas, acadêmica, é sobre a compreensão da eficácia da psicoterapia sobre a mudança do comportamento e sobre os transtornos psiquiatricos, discutida no item anterior. A segunda, de cunho político-profissional, é sobre a regulamentação da prática médica. A discussão sobre o envolvimento de aspectos mais ou menos orgânicos é diferente da discussão sobre quais as áreas de atuação do médico e do psicólogo. Parte do arsenal do médico é a psicoterapia, reconhecendo, inclusive, que algumas condições, envolvendo aspectos orgânicos ou não, respondem melhor à psicoterapia que a medicacões, aí inclusos por exemplo os transtornos de personalidade (APA, 2001, Nose, Cipriani, Biancosino et al, 2006, Binks, Fenton, McCarthy et al, 2006). Da mesma forma, não temos dúvida da importância do papel do médico psiquiatra e da participação dos aspectos neuroquímicos na compreensão da psicopatologia.

Temos acompanhado movimentos por parte de psicólogos e outros profissionais contra o processo de avaliação do Ato Médico. Nossa leitura sobre esta situação política é de que qualquer posicionamento exige muito cuidado, estudo e previsão de consequências inclusive para as práticas culturais de nosso grupo social. Não podemos sobrepor as lutas de classe a uma avaliação crítica sobre o Ato Médico. A suposição de conflitos de interesses, a despeito de uma análise objetiva, pode, no fim das contas, produzir “profeticamente” este próprio conflito. Este conflito, por sua vez, pode afastar dois conjuntos de profissionais (médico e psicólogo) que têm o mesmo objeto de estudo e principalmente atuação sobreposta, e no caso de nossa abordagem, o mesmo solo filosófico e científico.

O conteúdo e a forma de apresentação do projeto do Ato Médico sofreram grandes transformações, sendo apresentado em diversas versões desde sua concepção. Sua primeira versão (Projeto de Lei do Senado – PLS 25/2002) foi proposta em fevereiro de 2002. No mesmo ano, foi arquivada em favor de uma nova versão, o PLS 268/2002. Em 2006, a matéria foi encaminhada à Câmara dos Deputados, sofreu mais alterações e deu origem a um projeto concorrente, denominado Substitutivo da Câmara dos Deputados (SCD 268/2002). E neste dia 08 de Fevereiro de 2012, a Comissão de Constituição, Justiça e Cidadania do Senado aprovou uma almálgama dos últimos dois, que retirou os principais pontos polêmicos que ainda restavam sobre o papel dos médicos e dos outros profissionais da área da saúde.

Tal polêmica deu margem a brigas políticas, num contexto em que a possibilidade de erros de interpretação sobre a lei acabou por se tornar, ela própria, justificativa para interpretações errôneas antecipatórias. A leitura do Ato Médico mostra que seu texto garante o espaço da prática de cada profissional e visa tão somente proteger, legitimar e delinear o que é papel do médico (Del Prette & Nascimento, 2010). Os parágrafos únicos a seguir, componentes do Ato Médico, corroboram esta posição:

§ 2º Não são privativos do médico os diagnósticos funcional, cinésio-funcional, psicológico, nutricional e ambiental, e as avaliações comportamental e das capacidades mental, sensorial e perceptocognitiva.

§ 7º O disposto neste artigo será aplicado de forma que sejam resguardadas as competências próprias das profissões de assistente social, biólogo, biomédico, enfermeiro, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, profissional de educação física, psicólogo, terapeuta ocupacional e técnico e tecnólogo de radiologia. (Projeto de lei do Senado 268/2002).

Assim sendo, a ABPMC, associação psicológica e médica, reconhece o empenho da Medicina em regulamentar sua profissão, bem como os esforços feitos pelos Comitês do Senado em melhorar sua redação para evitar qualquer desentendimento ou dubiedade. Esperamos ainda que esta ação legal possa servir de modelo para a regulamentação também da Psicologia, protegendo o trabalho sério, ético e bem fundamentado de tantos psicólogos que bem representam sua profissão. Da mesma maneira que a forma de escrita do projeto deu margem a conflitos (que foram sendo solucionados na proposta de novas versões, no próprio trâmite legal de sua avaliação), a forma da afirmativa do Dr. D’Avila também evocou ainda mais cizânia. Os profissionais da Psicologia (ou outras áreas) fazem a mesma coisa que condenam quando, ao invés de discutirem os itens do projeto objetivamente, espalham panfletos de repúdio que muitas vezes são reencaminhados sem ao menos uma leitura cuidadosa do projeto ou uma análise das consequências dessa ação. Quanto aos profissionais da Medicina, aí incluso o presidente do conselho que os representa, nosso pedido inclui também um convite: que conheçam a psicologia baseada em evidência e as bases científicas das teorias Comportamental e Cognitiva, representadas pela ABPMC. Representando a Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental, esperamos que os pontos brevemente explicitados neste documento tenham auxiliado a  esclarecer nossos métodos, objetivos e posição em relação à nossa clínica psicológica, psiquiátrica, outros campos da saúde e ao próprio intercâmbio entre essas áreas.

 

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